Sírvase leer las instrucciones antes de completar el presente formulario*.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASOCIACION MIEMBRO DE IAPSS-LARC
FICHA PARA ASOCIACIONES.

País:

Ciudad:

Representante de la Asociación :

Dirección de la Asociación y/o del Representante:

Telefono:
Celular:

Fax:

Nombre, Apellido y dirección electrónica de los miembros de la Asociación:
     NOMBRE                APELLIDOS                 E-MAIL       Documento Nacional de Identidad
1.                                                                              
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Número de Miembros en la Asociación:

Miembros en otras asociaciones , agrupaciones o instituciones :

 
Información sobre la Asociación: Tipo de Asociación : Numero de Miembros:

Nombre completo de la Asociación :

Universidad/Departamento/Instituto:

Principales actividades: Telefono /Fax/Web

Los estudiantes abajo firmantes acuerdan ser parte de IAPSS-LARC y nombran a (nombre y apellidos del representante)__________________________________ para que actúe como su representante ante IAPSS-LARC. Asimismo, nos comprometemos a respetar el estatuto de IAPSS-LARC y expresamos conocer nuestras responsabilidades como miembro de IAPSS-LARC
__________________________      ____________________          ____________________
__________________________      ____________________          ____________________
__________________________      ____________________          ____________________
__________________________      ____________________          ____________________
Lugar, Fecha y Firma                          Lugar, Fecha y Firma              Lugar, Fecha y Firma

Adjuntar :
1 .Información del representante de la asociación.
2. Información de la Asociación.
3. Información del centro de estudio o sector a la cual la asociación pertenece.
4. Prueba legal de existencia de la Asociación ( Estatutos y Regulación Interna)
5. Información breve de la asociación para incluirla en el portal web IAPSS LARC.
6. Reporte de actividades del año anterior.
7) Plan de trabajo para el año próximo.
8) CV de los miembros directivos.

Enviar información a : rcla@iapss.org, regionalmente@gmail.com

*( Imprimir y enviar escaneado el presente formato, con firma manuscrita)